姚海红医生的科普号

每年的5月10日是世界狼疮日，旨在提高公众对狼疮病的认识和关注，帮助患者更好地管理和治疗疾病。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，它会导致免疫系统攻击身体的正常组织和器官，引起多系统损伤。据统计，全球有超过500万人患有狼疮，其中90%以上是女性。虽然狼疮是一种慢性疾病，但是通过早期诊断和治疗，患者可以控制病情，减轻症状，提高生活质量。同时，这是一种慢性病，需要长期治疗和管理，定期复查。恰逢世界狼疮日，我们做了一期科普，针对狼疮复诊的注意事项进行了讲解。希望通过医患的共同努力，我们可以为狼疮患者带来更多的希望和支持。狼疮复诊时需要注意以下几点：1.定期复诊：系统性红斑狼疮需要长期治疗和管理，定期复诊是非常重要的。医生会根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案和药物剂量。2.注意药物副作用：系统性红斑狼疮的治疗需要使用一些免疫抑制剂和激素等药物，这些药物可能会产生一些副作用，如免疫抑制剂可能会增加感染的风险，激素可能会导致骨质疏松等。在复诊时，医生会关注患者的药物使用情况和副作用，及时调整治疗方案。3.注意病情变化：系统性红斑狼疮的病情可能会反复发作，复诊时需要注意病情的变化。如果出现新的症状或病情加重，应及时告知医生，以便及时调整治疗方案。4.注意生活方式：系统性红斑狼疮的治疗不仅需要药物治疗，还需要注意生活方式。患者应避免过度疲劳、保持充足的睡眠、避免阳光暴晒。视频内容摘要：

新冠疫苗的全民免费接种计划，正在如火如荼地进行，最近在门诊很多患者问到：“医生，单位最近在统计接种新冠疫苗，我是风湿病患者，要不要接种？”，除此以外，还有一系列其他的疑问，包括： 我是红斑狼疮患者，现在病情稳定，能接种新冠疫苗吗？ 我是类风湿关节炎/强直性脊柱炎患者，能接种新冠疫苗吗？ 我现在用着环孢素/吗替麦考酚酯/甲氨蝶呤，能接种新冠疫苗吗？ 我最近用过利妥昔单抗，能接种新冠疫苗？ 我用着生物制剂（益赛普/修美乐/安百诺/强克/雅美罗/可善挺），能打新冠疫苗吗？ 我刚打过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗/流感疫苗，能接种新冠疫苗吗？ 关于以上问题，下面我一一为大家解答。 如果大家还不清楚疫苗是什么，可以先参考视频疫苗是什么？ 风湿病患者接种疫苗的官方建议 风湿病患者能否接种疫苗，取决于很多因素。2019年发表在权威风湿病杂志Annuals of Rheumatic Disease上的文献综述提示，风湿病患者流感和肺炎链球菌、带状疱疹的感染率增加，人乳头瘤病毒（HPV）的感染率增加，乙肝病毒的感染率和一般人群相似[1]，因此，接种上述疫苗能明显降低风湿病患者因感染导致的健康风险。2011年，欧洲风湿病学会（EULAR）曾发表关于成人风湿病患者接种疫苗的建议[2]，并于2019年进行了更新[3]。除此以外，日本的学者也于2015年发表了关于儿童风湿病患者疫苗接种的建议[4]，现笔者综合以上文献数据，将风湿病患者关于接种疫苗的建议综合如下： 1.风湿病患者什么时候接种合适？ 风湿病患者接种疫苗优先选择在疾病稳定期进行疫苗接种 2.风湿病患者适合接种什么疫苗？ （1）风湿病患者可接种灭活疫苗（灭活疫苗即死疫苗，常用包括流感、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、甲肝灭活疫苗、狂犬病疫苗等），风湿病患者若接种减毒活疫苗，需慎重。此处我们有必要弄清楚死疫苗和活疫苗的区别。二者都是用病原体制成，但是活疫苗只是毒力减弱（如卡介苗、带状疱疹疫苗、水痘疫苗、含麻疹成分的疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙脑减毒疫苗、甲肝减毒疫苗、水痘疫苗等），接种后在体内仍然有生长繁殖能力，接近于自然感染，刺激抗体产生的能力强，可激发机体对病原的持久免疫力，减毒活疫苗对于免疫力低下的患者有引起感染的风险。而死疫苗是用物理或化学方法将病原体杀死，进人人体后不能生长繁殖，刺激抗体产生的能力弱，通常需多次重复接种以获得持久免疫力，死疫苗免疫力低下的患者也可以接种。 关于不同疫苗的区别，可以参考链接视频 6分钟了解疫苗的设计原理。 （2）强烈建议风湿病患者接种流感疫苗，肺炎球菌疫苗。 （3）女性红斑狼疮患者应考虑接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。 （4）有感染风险的患者应接种甲型肝炎、乙型肝炎、带状疱疹疫苗。 （5）风湿病患者的具有免疫能力的家庭成员应根据国家指南接种疫苗，除口服脊髓灰质炎病毒以外。 3.治疗风湿病的药物治疗影响疫苗接种吗？ （1）风湿病患者应接种破伤风毒素疫苗，若过去6个月内曾使用过B细胞清除治疗，考虑被动免疫（如注射破伤风免疫球蛋白）。 （2）若接种灭活疫苗，用糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）和（或）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）不影响疫苗接种。灭活疫苗最好在两次用药期间使用。流感、肺炎球菌和乙肝疫苗在使用类克时应答下降。 （3）若进行B细胞清除治疗（如使用利妥昔单抗），接种灭活疫苗尽可能在利妥昔单抗治疗后至少6个月和下一疗程的B细胞治疗前4周进行疫苗接种；禁忌接种活疫苗。因B细胞被清除后会影响疫苗相关抗体产生，如果直接用药前或者用药后6个月内体液免疫应答显著减弱。 （4）若风湿病患者妊娠后半程使用生物制剂治疗（多为肿瘤坏死因子抑制剂），新生儿在出生后6个月内应该避免使用减毒活疫苗。因妊娠后期这些生物制剂可能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功能造成影响。 （5）如果必须接种减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗），最佳时间范围是开始免疫抑制治疗前4周。 何为免疫抑制治疗，根据疾病预防控制中心（CDC）的定义，“免疫抑制治疗”包括泼尼松20 mg / d或2 mg / kg体重≥2周，甲氨蝶呤（MTX）≥0.4 mg / kg / day，硫唑嘌呤≥3.0mg / kg / day或6-巯基嘌呤≥1.5mg / kg / day；生物改善病情抗风湿药物（bDMARDs，包括靶向TNF-α、IL-6、IL-17A、CTLA4、IL-1β等的生物制剂）和靶向合成改善病情抗风湿药物（tsDMARDs，包括托法替布，巴瑞替尼）。但是长期接受小剂量糖皮质激素治疗的情况下免疫抑制水平需要进一步研究。2019年EULAR的推荐意见中未提到其他的免疫抑制治疗如环孢素、环磷酰胺，结合2015年日本推荐，总结免疫抑制治疗如下表。也就是说，如果目前患者目前存在以下的免疫抑制治疗状态，是不建议接种减毒活疫苗的，最好在开始这些治疗前4周接种。 （6）大剂量糖皮质激素治疗（≥2 mg/kg或≥20 mg/d，2周以上）或接受利妥昔单抗治疗的风湿病患者，推荐进行预防接种后抗原特异性抗体浓度的检测。 那么问题来了，新冠疫苗是活疫苗还是死疫苗？ 目前对于国内新冠疫苗已经上市或者即将上市的品种大概有： 1.国药集团的两款是灭活疫苗（死疫苗）； 2.科兴的灭活疫苗（死疫苗）； 3.智飞龙飞马生物的重组蛋白疫苗； 4.康希诺的腺病毒载体疫苗 风湿病如果在稳定期，理论上说接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗是可行的。如果是腺病毒载体疫苗，所用腺病毒载体尽管比较安全（低毒性），但该载体病毒仍具低感染力，有资料提示这种腺病毒载体能增加机体发热，呼吸道感染等风险。这时，同时应用免疫抑制剂是否会导致增加腺病毒易感性仍未知。 因此，如果您风湿病非常稳定，且未合并其他接种疫苗的禁忌征，6个月内未使用过利妥昔单抗，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）。但是如果风湿病患者疾病处于活动期，比如类风湿关节炎患者关节肿痛明显，强直性炎患者疼痛及晨僵明显，狼疮患者还存在皮疹、脱发、发热、内脏损伤（尿蛋白，血尿，白细胞减少，贫血，血小板减少，胸腹水，活动性间质性肺炎，肺泡出血，肺动脉高压，肠系膜血管炎、神经精神异常等），SLEDAI评分>4分，血管炎患者还存在皮疹、发热、尿蛋白等疾病活动期表现，不建议进行新冠疫苗接种。同时，还需要注意，由于目前新冠疫苗上市时间比较短，还未进行过IV期临床试验，对于风湿病患者的安全性和有效性还有待时间的充分验证。 当然，即使没有风湿病，接种疫苗可能出现的某些极端事件，比如目前国外关于新冠疫苗的安全性事件方面出现的神经脱髓鞘病变，严重过敏现象等，个体差异非常大，这是概率事件，不仅仅限于新冠疫苗，而且对于个人而言，这种小概率事件是无法预测的。据中国科兴的疫苗在巴西的三期临床试验结果显示，科兴疫苗对新冠重症和住院的保护效力为100%，对需要医疗救治的轻症保护效力为77.96%，总体保护效力达50.4%。即便疫苗能降低感染风险，提供一定的保护力，但接种疫苗并非能完全杜绝感染。因此，在疫情期间，做好个人防护，减少聚集，带口罩，做好手卫生，仍然是第一位的。 总结起来，关于风湿病患者能否接种新冠疫苗？ 如果风湿病疾病非常稳定，且您所在地区存在感染风险，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）；若6个月内使用过利妥昔单抗，会影响接种效果。不建议几种疫苗一起接种，若同时注射HPV疫苗或者流感疫苗和新冠疫苗，建议间隔至少两个星期。参考文献1. Furer, V., et al., Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001041.2. van Assen, S., et al., EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2011. 70(3): p. 414-22.3. Furer, V., et al., 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2020. 79(1): p. 39-52.4. Kobayashi, I., et al., Pediatric Rheumatology Association of Japan recommendation for vaccination in pediatric rheumatic diseases. Mod Rheumatol, 2015. 25(3): p. 335-43.5. National Center for, I. and D. Respiratory, General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2011. 60(2): p. 1-64.6. Rondaan, C., et al., Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001035.

门诊常常会有患者拿着化验单来问：“医生，我体检报告上写着“类风湿因子升高”，我得了类风湿关节炎吗？”。不一定。首先我们要了解，什么是类风湿因子？类风湿因子是机体免疫系统针对体内已经变性的免疫球蛋白IgG分子Fc段产生的一类自身抗体，是针对体内抗体产生的抗体。类风湿因子有什么作用？类风湿因子的产生，有助于清除人体某些不正常的免疫球蛋白，可以激活补体，有助于清除微生物感染，还可以清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤，总而起到保护机体的作用。查出类风湿因子阳性，我是类风湿关节炎吗？类风湿因子阳性并不代表就是类风湿关节炎，类风湿关节炎也并不一定类风湿因子阳性。类风湿因子对于类风湿关节炎诊断非常重要，但不是诊断的唯一指标。能否诊断类风湿关节炎，并不只看类风湿因子，更重要是临床症状。典型症状如关节肿胀疼痛伴有早晨起来发僵的感觉，关节肿常常为对称性，晨僵通常会持续一个小时以上甚至更长。反过来，类风湿关节炎也不见得类风湿因子一定阳性，约30%的类风湿关节炎患者类风湿因子阴性。 图1.类风湿关节炎患者的关节肿胀除了类风湿关节炎以外，其他很多风湿病也可以出现类风湿因子升高，比如系统性红斑狼疮，干燥综合征等。某些非风湿病也可以出现类风湿因子升高，比如某些感染尤其是慢性感染，常见的包括病毒性肝炎，结核感染等。正常人也可以出现类风湿因子升高。正常人有5%的阳性率，并且随着年龄的增长，类风湿因子的阳性率也增高。具体可见图1. 图1.类风湿因子升高的常见情况 那有人会问道，类风湿因子阳性时什么情况下需要看风湿科医生呢？具体见图2. 图2.类风湿因子阳性需要到风湿科就诊的情况总结起来，类风湿因子高不代表就是类风湿关节炎，可以见于其他风湿病，也可以见于非风湿病或者正常人。是否有意义，取决于有没有相关的临床表现，如果只是单纯化验升高，没有临床表现，并不需要治疗，定期随访复查就可以了。

常常有患者问我这些问题：甲氨蝶呤说明书上明明写着治癌症，风湿科医生为什么给我开这个药？服用甲氨蝶呤为什么要补叶酸？服用甲氨蝶呤为什么恶心、不想吃饭了？为什么要定期复查血常规和肝肾功能？ 服用甲氨蝶呤期间为什么要避孕？为什么服用甲氨蝶呤两个星期还不起作用？…… 针对这些问题，一一给大家解答。1、甲氨蝶呤说明书上明明写着治癌症，为什么能治风湿病？首先，我们要弄清楚甲氨蝶呤的作用机制。肿瘤细胞增殖非常活跃，甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶而抑制叶酸合成，缺乏了叶酸，相当于把肿瘤细胞”饿死了“，肿瘤细胞不能增殖，从而达到抗癌效果。而它抗风湿作用的机制也与此类似。在正常情况下，机体的免疫系统相当于机体的“警卫员”。当人体受到“外来入侵者”比如病毒、细菌侵略时，免疫系统激活，“警卫员”挺身而出，消灭外来入侵者保证机体的健康。而免疫病发病过程，简单来说就是自身免疫的系统发生紊乱，免疫细胞非常活跃，相当于“警卫员”的力量过于强大，发生了“内部暴动”，“警卫员”变成了“叛军”，此时，这些“叛军“也就是过度活跃的免疫细胞，可以产生大量抗体以及炎症因子来损害自身正常组织细胞，导致“自我伤害”。要抑制这种”自我伤害“，需要外来的力量来压制“叛军”从而”拨乱反正“，让机体的免疫系统重新达到平衡。而这外来能起到”拨乱反正“的外来力量，就是治疗风湿免疫病的常用药物比如糖皮质激素或者免疫抑制剂。而甲氨蝶呤正是风湿病最常用的免疫抑制剂之一。实际上，虽然抗肿瘤和抗风湿的过程类似，但甲氨蝶呤治疗风湿病的剂量要比治疗肿瘤的剂量小得多。治疗肿瘤的剂量是每次1000毫克-3000毫克，甲氨蝶呤每片是5毫克，相当于200-600片。而甲氨蝶呤用于风湿病的治疗剂量要比这小得多，一般从小剂量7.5毫克（3片）/每周，如果能耐受，可每2周增加1片，最大剂量15-25毫克/周（6-8片）。这个剂量相当于抗肿瘤剂量的百分之一。这样小剂量不足以导致细胞缺乏叶酸而坏死，这是跟甲氨蝶呤抗肿瘤效应的显著区别。2、甲氨蝶呤是风湿病治疗中最常用的药物之一自从上世纪五十年代上市以来，甲氨蝶呤一直被用于白血病及各种癌症的治疗。1951年Gubner医生报道试用氨喋呤治疗关节炎，不少病人疗效很肯定，但停药后病人复发，因而未引起重视。直到1988年美国食品及药物管理局才批准甲氨蝶呤用于类风湿关节炎。目前甲氨蝶呤已是国际上公认的治疗类风湿关节炎的首选药物，权威指南指出，类风湿关节炎一旦确诊并且需要用药，就应该考虑使用甲氨蝶呤，除非是有禁忌征或者对甲氨蝶呤不能耐受。不仅如此，甲氨蝶呤还是治疗其他风湿病的重要药物，在相关疾病的治疗指南或者推荐意见中都充分肯定了甲氨蝶呤的重要地位。如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、血管炎、银屑病、皮肌炎、强直性脊柱炎外周型等。3、甲氨蝶呤常见的不良反应有哪些？如前所述，甲氨蝶呤对增殖及更新很活跃的细胞非常敏感。而在人体中，血液细胞、肝细胞、消化道上皮细胞等更新速度较快，所以甲氨蝶呤的不良反应也主要体现在针对这些细胞的毒性。常见的不良反应如下： 虽说甲氨蝶呤有如上诸多潜在不良反应，但不良反应因人而异，也很难在同一个患者身上同时出现这么多不良反应。从笔者的应用经验来看，甲氨蝶呤治疗风湿病的安全性好，疗效确凿，而且价格低廉，只要遵循医嘱，定期监测潜在的不良反应，能大大减少不良反应的发生。4.用甲氨蝶呤期间为什么要监测血常规？ 甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，主要表现为白细胞和血小板降低，严重时可出现白细胞下降、贫血及血小板均减少。全血细胞减少常发生于甲氨蝶呤加量后的4-6周。若白细胞计数低于3.5*10^9/L，血小板计数低于10*10^9/L，甲氨蝶呤需减量；若白细胞计数低于3*10^9/L，血小板计数低于50*10^9/L，甲氨蝶呤需停用并即刻医院就诊咨询医生。推荐监测血常规频率为：使用甲氨蝶呤前3个月，每2周查1次血常规；第4-6个月，每1月复查；若持续正常，以后每2-3个月复查。5、用甲氨蝶呤期间为什么要监测肝功能？ 甲氨蝶呤可引起肝损害，主要表现为血清转氨酶升高，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素升高。如果是既往有肝炎病史或酗酒者更易发生肝损害。因此，有肝病患者比如病毒性肝炎、肝硬化者要慎用甲氨蝶呤。使用期间如何监测肝功能：使用甲氨蝶呤前3个月，每2周查肝功能；第4-6个月，每1月复查；若持续正常，以后每2-3个月复查。6、发生了肝功能损害，还能继续服用甲氨蝶呤吗？若转氨酶水平升高至正常2倍以内，甲氨蝶呤需要减量。若超过正常值3倍，建议停用。对于有肝毒性危险因素的患者，甲氨蝶呤积累达1.0-1.5g时，要注意筛查有无肝纤维化，如清III型前胶原氨基末端肽（PIIINP）。7、用甲氨蝶呤期间为什么要监测肾功能？ 甲氨蝶呤引起肾脏损害常见于大剂量应用时，甲氨蝶呤和代谢产物在肾组织沉积，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等，小剂量很少引起肾损害。值得注意的是，当存在肾功能异常时，甲氨蝶呤需要进行减量。甲氨蝶呤约40～90%通过肾脏排泄。肾功能异常时，甲氨蝶呤经肾脏排泄减少，毒性增加。尤其是老年人，肾小球滤过率低，容易在体内蓄积，因此老年患者要从小剂量开始，用药期间需监测肾功能。8、吃完甲氨蝶呤之后为什么茶不思饭不香了？这源于甲氨蝶呤对胃肠道的不良反应。因人而异，个体差异很大。消化道上皮细胞增殖较快，增殖周期较短(24～48 h)，易受甲氨蝶呤影响。用药后出现消化道黏膜受损、上皮细胞分裂停止、上皮脱落、肠壁变薄等，导致食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。大多数患者症状比较轻，服用甲氨蝶呤的数小时出现，可持续1-2天，长者可持续到下次用药时间。也有严重者可出现腹痛、严重腹泻，此时，应该停药并找医生复诊咨询。9、出现了消化道反应，我该怎么办？ 消化道反应较轻时，我们可以采取以下方法减轻甲氨蝶呤的不良反应：（1）甲氨蝶呤初始剂量减量，如从每周2片开始，待消化道能耐受后逐渐增加到目标剂量；（2）将每周剂量分次服用，如原来每周1次，每次4片，可改成每周2次，每次2片，相当于每周总量不变，但减少了单次服用剂量；（3）改成皮下注射甲氨蝶呤；（4）服用叶酸；（5）合理调整饮食：清淡易消化的食物为主，喝碱性饮料，避免刺激性、坚硬的食物，多饮水。 出现严重消化道反应 比如严重腹泻、口腔粘膜溃疡甚至胃溃疡，停用甲氨蝶呤换其他药物。10、吃甲氨蝶呤期间为什么要补充叶酸？ 甲氨蝶呤可致叶酸缺乏，与甲氨蝶呤的剂量有关。使用期间需要每天补充一定量的叶酸来减低不良反应发生的频率和严重性。那叶酸如何补充呢？若无贫血，每周服用1次叶酸（甲氨蝶呤服用次日服用，每次5-10毫克）；若贫血、口腔溃疡，叶酸每天3次，每次5毫克。11、我已经服用甲氨蝶呤两周时间了，为什么还不见效？ 与对症药物比如抗炎止痛药物比起来，甲氨蝶呤是“治本“药物。起效慢，一般2-3个月才能起效。所以，甲氨蝶呤起效之前，医生常常会使用其他“桥接”药物，比如在类风湿关节炎患者使用抗炎止痛药物、糖皮质激素，等待甲氨蝶呤充分起效后再将上述药物逐渐减量至停用。而在一些其他疾病，如血管炎、红斑狼疮等疾病，甲氨蝶呤的使用能协助激素减量。所以，使用期间大家不要过于心急，心急吃不了热豆腐，心急也治不好慢性疾病，同样的道理。12、吃甲氨蝶呤期间为什么要避孕？服用甲氨蝶呤能哺乳吗？甲氨蝶呤有致畸作用，所以使用甲氨蝶呤期间无论男性还是女性，均需要避孕。若有妊娠计划，需提前停甲氨蝶呤。国外指南推荐停3个月，而笔者一般推荐停用半年。同样，甲氨蝶呤可以分泌入乳汁，对婴儿的健康造成损害，服用甲氨蝶呤期间不能哺乳。13、什么情况下甲氨蝶呤的毒性会明显增加？ (1)合用以下药物可引起甲氨蝶呤的血药浓度升高，注意调整甲氨蝶呤的剂量：甲氨蝶呤和保泰松、磺胺类药物同用后，因与蛋白质结合的竞争可能会引起甲氨蝶呤血清浓度增高而增加毒性；甲氨蝶呤和弱有机酸和水杨酸盐同用，可抑制甲氨蝶呤的肾排泄而引起甲氨蝶呤血清浓度增高而增加毒性；氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与本品同用可增加其毒副作用；口服卡那霉素可增加甲氨蝶呤的吸收；(2)同时有腹水或胸水时，甲氨蝶呤的清除速度明显减缓，容易增加其毒性作用；(3)肾功能不好的时候，甲氨蝶呤经肾脏排泄减少，要注意减量； (4)有肝病患者甲氨蝶呤毒性增加，比如病毒性肝炎、肝硬化者，可增加甲氨蝶呤毒性；(5)酒精与该品同用可增加肝脏的毒性，因此使用甲氨蝶呤期间需忌酒；14.什么情况下我该立即停止使用甲氨蝶呤并找医生咨询？出现发热、咳嗽、呼吸困难、感冒症状，应该立即就诊到医院进行血象和胸部X线或者CT的检查;出现严重口腔溃疡；出现腹痛、严重腹泻、便血;出现胃溃疡、肠溃疡；出现转氨酶水平升高至正常3倍以上;出现严重白细胞减少、贫血或者血小板减低者，比如白细胞计数低于3*10^9/L，血小板计数低于50*10^9/L；出现血肌酐较用药之前明确升高；出现皮疹考虑过敏；15.关节已经不疼不肿了，我可以停用甲氨蝶呤吗？按照目前的治疗指南，不推荐类风湿关节炎患者停药。因为停药后疾病复发的可能性非常大。但并非代表不能进行药物减量。前提是每次的减量应该与医生充分沟通。如果关节症状十分稳定，不痛、不肿、晨僵小于15分钟，血沉和C反应蛋白一直正常，可以在医生的指导下缓慢进行减量，甚至有患者可以替换为比甲氨蝶呤更弱的药物如羟氯喹进行长期维持。而一旦在减药的过程中出现疾病反复如关节肿痛复发、类风湿因子比之前升高、血沉、C反应蛋白再次上升，需要增加药物，而有些患者及时恢复到减量之前的药物仍不能达到原来的稳定状态。总体上，甲氨蝶呤治疗风湿病的疗效确凿，价格低廉，总体安全性好。使用从小剂量开始，需要定期监测血常规及肝肾功能，若出现不良反应，随时与医生沟通。只要遵循医嘱，定期监测及随访，能大大减少不良反应的发生。

类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病，不仅影响关节，还可能会损害身体多个系统，包括皮肤、眼睛、肺、心脏和血管、神经等。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，是您的免疫系统错误地攻击了您身体组织而造成的损伤。与骨关节炎的磨损和退化不同，类风湿关节炎会攻击关节，导致关节疼痛肿胀，最终发生骨侵蚀和关节畸形。与类风湿关节炎相关的炎症也会损害身体的其他部位。尽管目前有很多新的治疗药物，严重的类风湿关节炎仍可能致残。类风湿关节炎的体征和症状可能包括：关节肿胀、压痛、发红关节僵硬，通常在早上和不活动后更严重全身症状包括疲劳、发烧和食欲不振早期类风湿关节炎通常主要影响小关节，尤其是连接手指和足趾关节。随着疾病的进展，症状通常扩展到手腕、膝盖、脚踝、肘部、臀部和肩部。在大多数情况下，症状对称性出现。大约40%的类风湿关节炎患者还会出现关节以外的其他表现包括：皮肤眼睛肺心唾液腺神经系统骨髓血管类风湿关节炎的体征和症状的严重程度各不相同，甚至可能反反复复。当肿胀和疼痛消退或消失时，疾病活动期和相对缓解期交替出现。随着时间的推移，类风湿关节炎会导致关节畸形和脱位。 如果您的关节持续不适和肿胀，请及时就诊。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。通常情况下，您的免疫系统有助于保护您的身体免受感染和疾病。在类风湿关节炎中，您的免疫系统会攻击关节中的健康组织。它也会影响心脏、肺、神经、眼睛和皮肤。 类风湿的发病是遗传因素+环境因素，也就是内因（先天缺陷）+外因（后天因素）。遗传易感性不会直接导致类风湿关节炎发病，但存在易感基因时，您有可能在受到环境因素的影响下更容易发病，比如感染某些病毒和细菌可能会引发类风湿关节炎。性别：女性比男性更容易患上类风湿关节炎。年龄：类风湿关节炎可以发生在任何年龄，但最常见的是始于中年。家族史：如果您的家人患有类风湿关节炎，您患这种疾病的风险可能会增加。吸烟：吸烟会增加患类风湿关节炎的风险，尤其是如果您存在易感基因。吸烟可能会加重类风湿。超重：超重的人患类风湿关节炎的风险似乎更高。类风湿关节炎会增加患以下疾病的风险： 骨质疏松症。类风湿关节炎本身，以及一些用于治疗类风湿性关节病的药物，会增加您患骨质疏松症的风险，骨质疏松症会削弱您的骨骼，使其更容易骨折。类风湿结节。通常形成在压力点周围，比如肘部、前臂的伸侧。然而，这些结节可以出现在身体的任何部位，包括心脏和肺部。眼干和嘴干。患有类风湿关节炎的人更容易患上干燥综合征，会减少眼睛和口腔中的水分。感染：类风湿关节炎本身和许多用于治疗的药物会损害免疫系统，导致感染风险增加。腕管综合征。如果类风湿关节炎影响到手腕，炎症会压迫神经。心脏问题。类风湿关节炎会增加动脉硬化和闭塞的风险，也可能引起心包炎症。肺病。类风湿关节炎患者肺部组织炎症和纤维化风险增加，可能导致进气短。淋巴瘤。类风湿关节炎会增加淋巴瘤的风险。类风湿关节炎在早期难诊断，因为其早期体征和症状与许多其他疾病相似。早期没有特异性的化验或者临床特点。医生查体体检时，医生会检查您的关节是否肿胀、发红和发热。血液检查类风湿关节炎患者的红细胞沉降率（ESR）或C反应蛋白（CRP）水平通常升高，这可能表明体内存在炎症。其他常见的血液测测试包括类风湿因子和抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体。影像学检查 医生可能会推荐X光片来帮助观察类风湿关节炎在一段时间内的进展。核磁共振和超声波检查可以帮助医生判断您身体疾病的严重程度。类风湿关节炎到目前为止还不能治愈。但临床研究表明，若尽早治疗，更可能达到症状缓解。 药物 医生的用药决策取决于您症状的严重程度以及您患类风湿关节炎的时间。 非甾体抗炎药。非甾体抗炎药（NSAIDs）可以减轻疼痛和炎症。非处方非甾体抗炎药包括布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等。副作用可能包括消化道刺激、心脏问题和肾脏损伤等。糖皮质激素。如泼尼松，可以减轻炎症和疼痛，减缓关节损伤。副作用可能包括骨质疏松、体重增加和糖尿病、高血压。若无脏器受累，不推荐不长期使用，通常用来迅速缓解症状，目的是逐渐减少药物用量。传统改善病情抗风湿药物。这些药物可以减缓类风湿关节炎的进展。常见的DMARD包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德等。副作用各不相同，但可能包括血小板下降、肝脏损伤和感染等。生物制剂。这类新的改善病情抗风湿药物包括依那西普、阿达木单抗、托珠单抗、塞妥珠单抗、阿巴西普、戈利木单抗、英夫利昔单抗、利妥昔单抗等。生物制剂通常与传统药物一起使用。这类药物也会增加感染风险。靶向合成的改善病情抗风湿药物。如果传统药物和生物制剂无效，可以使用巴瑞替尼、托法替尼和乌帕替尼。这类药物可能增加血栓、严重心脏相关事件和癌症的风险。因此，年龄超过65岁、有基础心血管疾病的患者使用此类药物要慎重。其他治疗锻炼可帮助您保持关节灵活性。一些辅助设备可以更容易避免给疼痛关节带来压力。例如，一把配有把手的菜刀有助于保护您的手指和手腕关节。某些工具，比如扣钩，可以让您更容易穿衣服。 外科手术 如果药物不能预防或减缓关节损伤，可能会用手术来修复受损的关节。手术可能有助于改善关节功能、减轻疼痛，包括以下方式：滑膜切除术。切除发炎的滑膜有助于减轻疼痛并提高关节灵活性。肌腱修复。炎症和关节损伤可能会导致关节周围的肌腱松动或断裂。外科医生可能能够修复您关节周围的肌腱。关节融合。当无法进行关节置换术时，可通过外科手术融合关节，以稳定或重新调整关节，缓解疼痛。关节置换术。外科医生会移除关节受损部分，并植入一个由金属和塑料制成的假体来替代原受损的关节。手术有出血、感染和疼痛的风险。进行手术之前应与医生讨论益处和风险。了解自己的极限，量力而行，累了就休息。类风湿关节炎会使您疲劳和肌肉无力。与其他人建立联系。让您的家人知道您的感受。当您感到特别不知所措时，找一个您可以倾诉的家人或朋友。还要与其他患有类风湿关节炎的人建立联系——包括病友群。给自己留点时间。找时间做您喜欢的事情，无论是写日记、散步还是听音乐，这有助于减轻压力。

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门诊常常会有患者拿着化验单来问：“医生，我体检报告上写着“抗核抗体阳性”，我是系统性红斑狼疮吗，需要用药吗？”。不一定。抗核抗体（antinuclearantibody，ANA），是一组对细胞核内的DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体。人体时刻受到免疫系统（警察）的保护，当有外敌（尤其是致病菌）侵入人体时，免疫系统（警察）会激活，针对外敌进行杀伤。正常情况下，免疫系统（警察）对自身的组织器官成分（良民）不会发生反应。但是在某些特殊情况下，免疫系统（警察）对机体自身组织识别机制失效，会把自身组织（良民）当成外敌，产生针对自身组织的抗体，即自身抗体，诱发对自身组织的免疫反应，从而对自身组织产生“误伤”。抗核抗体能识别各种细胞核成分，可出现于许多风湿病中，包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、炎性肌病、类风湿关节炎等，是检查自身免疫病的筛选试验。抗核抗体阳性并不代表就是系统性红斑狼疮吗，系统性红斑狼疮也并非100%抗核抗体阳性。抗核抗体在系统性红斑狼疮中的阳性率很高，可达到95%-100%。抗核抗体阳性对于系统性红斑狼疮的诊断非常重要，但并非诊断的唯一指标。能否诊断系统性红斑狼疮，除了抗核抗体，更重要是临床表现。系统性红斑狼疮的典型临床表现如发热、面部红斑、脱发、紫外线过敏、反复口腔溃疡、关节痛、雷诺现象、尿中泡沫增多、皮肤瘀点瘀斑等。反过来，系统性红斑狼疮也不见得抗核抗体一定阳性，约5%的系统性红斑患者抗核抗体可能阴性。除了系统性红斑狼疮以外，其他很多风湿病也可以出现抗核抗体升高，比如干燥综合征、皮肌炎、多肌炎、硬皮病等。某些非风湿病也可以出现抗核抗体升高，比如感染尤其是慢性感染，常见的包括病毒性肝炎，结核感染等。正常人也可以出现抗核抗体升高。正常人也可能出现抗核抗体阳性，并且随着年龄的增长，抗核抗体的阳性率增高。 具体可见图1.那有人会问道，抗核抗体阳性时什么情况下需要看风湿科医生呢？具体见图2.图2.抗核抗体阳性出现哪些情况需要到风湿科就诊 所以，如果化验发现抗核抗体阳性，不用过于紧张，先到风湿科门诊找医生咨询，如果经过医生仔细询问病史和查体，医生回根据面诊的情况酌情进行更细致的化验检查。如果没有发现任何风湿病的证据，无需用药。通俗讲，抗核抗体的出现提示机体的免疫系统发生了异常，就好比身体出现了“内鬼”，如果“内鬼”并没有实质性“作案”（引起一系列临床表现和内脏系统损伤），我们只需要监视它（定期复查），不能诊断风湿病，也不需要因担心未来发展为自身免疫病而预防性治疗，因为任何用药都需要充分权衡疗效和风险比。抗核抗体高不代表就是系统性红斑狼疮，可以见于其他风湿病，也可以见于非风湿病或者正常人。是否有意义以及是否需要治疗，取决于有没有相关的临床症状及相关脏器损伤。

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，通常表现为皮肤、关节和内脏器官的受累，其特点是病情波动性大、复发频繁，给患者的生活带来诸多不便。虽然按照目前的医疗技术水平无法完全治愈系统性红斑狼疮，但通过规律服药和积极治疗，可以有效控制病情，降低疾病活动度，并预防或延缓内脏器官的损伤，提高患者的生活质量。对于系统性红斑狼疮的治疗，医生更注重的是病情的缓解和长期的稳定。在确诊后，患者应当在医生的指导下及时、规律地使用糖皮质激素和免疫抑制剂，并定期接受随访监测，以评估疾病的控制情况，同时留意治疗药物可能引起的不良反应。除了药物治疗，患者还需要树立乐观积极的心态，学会与疾病共存。一旦疾病得到稳定控制，即使是女性患者，也可以正常结婚、生育，且生活工作基本不受影响。但是如果患者自行减停药物或治疗不规范，可能导致严重的脏器损害，最终演变为急危重症，威胁生命安全。总之，尽管系统性红斑狼疮不能被完全治愈，但通过规范的药物治疗和积极的心态面对疾病，患者可以达到病情的稳定。因此，患者不必过分恐惧该疾病，红斑狼疮并不可怕，切勿“谈狼色变”、“谈激素色变”，要学会“与狼共舞”，积极应对，并寻求专业治疗和支持。